与基本医疗保险无缝衔接 普惠型医保探新路

“看，在微信公众号中点击‘立即投保’，显示‘医保个人账户余额’为支付选项之一。”8月底，北京市西城区居民杜滔通过个人医保账户支付195元，投保了“北京普惠健康保”。

8月26日上线满月之际，“北京普惠健康保”正式开通了医保个人账户专用存折资金支付渠道，实现医保内一站式理赔结算。截至8月29日上午，“北京普惠健康保”参保人数突破150万人，短短几天时间，吸引了10万个新增参保人。

“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商业医疗保险项目，由人保财险、国寿财险、太保人寿、平安财险、泰康养老5家保险公司承保。北京基本医保参保人一年仅需支付195元，就能获得医保目录内外最高300万元保额的医疗保障，涵盖医保目录内住院和门诊个人自付费用、医保目录外住院个人自费费用和100种海内外高额特药费用。

与一般的商业险相比，除了保费较低，“北京普惠健康保”还有不少优势。

定价更合理。“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。而且，其产品基于北京市基本医保和大病保险等有关数据，设计、定价都更为合理。

参保门槛低。不限制年龄、户籍、职业，只要是北京市基本医疗保险在保状态的参保人员都能参加。8月26日起，北京市职工医保参保人员还可以用自己的个人账户余额为父母、子女、配偶等直系亲属投保。

理赔更便捷。“医保内责任与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据，在大病保险待遇支付成功后5个工作日完成赔款支付。”中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司副总经理卢燕介绍，对于医保外责任，参保人可线上提交理赔材料，保险公司收到线上材料审核无误后完成快速赔付；对于特药责任，参保人在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受免垫付的特药服务。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，“北京普惠健康保”对特定既往症可保可赔，与健康人群形成差异性赔付，同时保障医保外自费部分的医疗责任，100种特药服务中还包括75种国际最新药品。

2020年3月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。以往，商业健康保险在与基本医保衔接方面，存在健康人群参保意愿不高、疾病风险人群有参保意愿但保费负担过重等问题，难以对基本医保参保人员做到保障全覆盖。而城市定制型普惠保险产品保费相对较低、可同时满足健康与疾病风险人群的保障需求。

2015年，深圳市在全国最先面向基本医保参保人员推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”，无年龄和健康状况限制，保费统一、待遇统一，承保公司由政府招标后选定。

深圳之后，南京、广州、珠海等城市陆续开展城市普惠型医保业务。截至2020年10月，已有39个城市推出了普惠型医保产品，政府部门参与程度也呈逐渐加深趋势，其中贵州确定由省医保局牵头，作为省级项目立项；天津、上海等城市也由政府部门介入，开展相关调研并计划启动城市普惠医保项目。“这类保险保费实惠，赔付上限大多在百万元之上。参保人数足够多才能有效地分散风险。”朱铭来建议，增强普惠型商业保险的吸引力，政府部门需加大支持力度，让社保数据更好地支持这类保险的设计与赔付；对保险公司来说，一定要保证账目公开，理赔公正透明，同时还可设计多层次的产品体系，满足多元需求。

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